Дипломная работа по медицине на тему Наблюдение и сестринский уход за пациентами в палате реанимации

ВВЕДЕНИЕ
Успех современной хирургии, характеризующейся обширным, травматичным и длительным хирургическим вмешательством, немыслим без интенсивной предоперационной подготовки и постоянных значительных усилий по лечению и уходу за пациентами в раннем послеоперационном периоде. В современных больницах эта деятельность сосредоточена в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где осуществляется интенсивное наблюдение, то есть определенный квалифицированный мониторинг состояния пациента.
Интенсивная терапия – это лечебные мероприятия, направленные на нормализацию гомеостаза и поддержание показателей витальных функций. Концепция интенсивной терапии включает в себя восстановление и замещение нарушенных функций сердечной, дыхательной деятельности и обмена веществ у тяжелобольных пациентов.
Актуальность этой темы заключается в том, что сегодня возникает все больше ситуаций, когда люди нуждаются в неотложной медицинской помощи. В отделении интенсивной терапии своевременная неотложная помощь человеку может спасти его жизнь. Уход за пациентом является необходимой и неотъемлемой частью лечения. Под сестринским уходом понимается комплекс лечебных, профилактических, гигиенических и санэпидемиологических мероприятий, направленных на облегчение состояния пациента, быстрое выздоровление и предотвращение осложнений заболевания.
С совершенствованием лечебных и диагностических процессов, внедрением современных методов лечения, организацией сестринского ухода и требованиями к медсестре, ее личностным и профессиональным качествам неизбежно будут повышаться. Современный уровень развития медицины требует подготовки медсестер, обладающих профессиональными знаниями в области сестринского дела, для понимания реакции организма на травму, а также полностью владеть сестринскими манипуляциями, знать основные потребности пациента и способы их удовлетворения, профилактику внутрибольничных инфекций, навыки ухода за пациентом и общения с ним и его родственниками.
Участие медсестер в лечении пациентов не менее важно, чем участие врачей, поскольку конечный результат зависит от тщательной подготовки пациента к операции, выполнении назначений врача, а также от квалифицированного ухода за пациентом и реабилитации в послеоперационный период. Можно провести операцию хорошо, но без квалифицированного сестринского ухода возникнут послеоперационные осложнения. Таким образом, современные медсестры являются помощниками врача, а не просто механически выполняют его назначения.
Квалифицированная практикующая медсестра должна обладать достаточными знаниями, навыками и уверенностью в себе, чтобы планировать, осуществлять и оценивать уход, соответствующий потребностям каждого пациента.
Цель работы: изучить особенности наблюдения и сестринского ухода за пациентами в палате реанимации.
Задачи:
1.Рассмотреть особенности отделения реанимации;
2.Изучить показания для госпитализации пациентов в реанимацию;
3.Изучить организацию наблюдения и сестринского ухода в реанимационном отделении;
4.Проанализировать осложнения и вторичные заболевания, вызванные длительным постельным режимом;
5.Ознакомиться с профилактикой осложнений длительного постельного режима;
6.Разработать анкету для медицинских сестер палаты реанимации;
7.Провести анкетирование медицинских сестер палаты реанимации;.
Объект: проблемы пациентов палаты реанимации.
Предмет: сестринский уход за пациентами в палате реанимации.
Методы исследования: социологический, статистический, метод динамического наблюдения и описания, сравнительный.
Практическая значимость: материалы данной работы могут использовать медицинские сестры отделения реанимации для повышения качества оказываемой сестринской помощи.





















ГЛАВА 1. Теоретические аспекты наблюдения и сестринского ухода за пациентами в палате реанимации
1.1. Особенности отделения реанимации
Реанимационные отделения являются неотъемлемой частью системы здравоохранения, играя важную роль в спасении жизней. Профессионализм врачей и достаточное оснащение реанимации обеспечивает медицинскую помощь в критических ситуациях. Отделение реанимации в медучреждении предоставляет специализированную медпомощь пациентам с жизнеугрожающими заболеваниями и состояниями. Основные направления работы отделения реанимации:
• Оказание неотложной помощи при экстренных состояниях – лечения пациентов с тяжелыми патологическими состояниями, такими как остановка сердца, тяжелейшие травмы, острые отравления и другие состояния.
• Мониторинг и поддержание жизненно важных функций - проводится постоянный мониторинг состояния пациентов: пульсокиметрия, измерение артериального давления, частоты дыхательных движений, частоты сердечных сокращений, непрерывный мониторинг ритма сердца (ЭКГ).
• Интенсивную терапию – обеспечение экстренного и интенсивного медицинского вмешательства, включая искусственную вентиляцию легких, инфузионную терапию, методы эфферентных технологий (диализ) и другие мероприятия, направленные на стабилизацию состояния.
• Послеоперационную реанимацию - после выполнения сложных хирургических вмешательств пациенты могут быть переведены в реанимацию для непрерывного мониторинга состояния пациента и поддержания стабильности послеоперационного периода.
• Уход за пациентами с тяжелыми травмами – комплексное лечение пациентов с тяжелыми травматическими поражениями после аварий, несчастных случаев, пожаров и т.д.
Таким образом, реанимация – это место мониторинга и экстренного лечения пациентов при любых критических состояниях их организма.
В отделении реанимации и интенсивной терапии показана госпитализация пациентов со следующими внезапными острыми заболеваниями, состояниями, представляющими угрозу жизни больного:
шок тяжелой (III-IV) степени;
кома различной этиологии с оценкой по шкале комы Глазго менее восьми баллов;
массивная кровопотеря;
острое нарушение гемостаза;
острая недостаточность отдельных органов или систем тяжелой степени (острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, церебральная недостаточность, печеночная, почечная или надпочечниковая недостаточность, панкреонекроз);
гнойно-септическое состояние (сепсис, перитонит, гнойный плеврит, флегмона);
расстройство регионального и (или) органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутреннего органа или гангрене конечности;
эмболия (газовая, жировая, тканевая, тромбоэмболия) сосудов головного мозга, легких;
острое отравление химическими и биологическими веществами, включая лекарственные препараты, вызвавшее угрожающее жизни состояние;
различные виды механической асфиксии, последствия общего воздействия высокой или низкой температуры, высокого или низкого атмосферного давления (баротравма, кессонная болезнь), технического или атмосферного электричества (электротравма), вызвавшие угрожающее жизни состояние;
последствия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение и иные), вызвавшие угрожающее жизни состояние.
В результате контингент пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии можно объединить в несколько групп:
К первой из них относятся пациенты после операции под наркозом (в раннем послеоперационном периоде), важные функции которых восстановлены еще не полностью. В частности, во многих медицинских учреждениях нет послеоперационной палаты в операционной, поэтому всех пациентов вывозят в палату реанимации. Эти пациенты остаются в отделении до тех пор, пока не восстановятся ясное сознание, мышечный тонус, самостоятельное дыхание.
Ко второй группе относятся пациенты с критическим состоянием после травм, отравлений, ухудшения состояния при декомпенсации хронической патологии. Срок пребывания в отделении исчисляется днями и неделями, на таким пациентов тратятся все усилия и важные ресурсы медицинского персонала.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» оказание помощи паллиативным пациентам с некупируемыми патологиями не входит в компетенцию отделения реанимации. Однако из-за вынужденных ситуаций таких пациентов часто помещают в это отделение. Они составили третью группу пациентов. Данным пациентам поддерживают функционирование жизненно важных органов и систем.
Пациенты со стойким вегетативным состоянием из-за несвоевременной или неполной реанимации, черепно-мозговой травмы и многих других состояний также получают лечение в условиях отделения реанимации.
В пятую группу входят пациенты с диагнозом «смерть мозга». У них официально зарегистрирована смерть мозга, и органы могут быть использованы для трансплантации другим пациентам, чтобы спасти их жизни. У таких людей нормальное состояние этих органов поддерживается с помощью искусственного кровообращения, искусственной вентиляции легких, переливания крови и коррекции обменных процессов в организме.


1.2. Организация наблюдения и сестринского ухода в реанимационном отделении
Роль медицинской сестры в отделении реанимации трудно переоценить. Медицинская сестра контактирует с пациентами с начала поступления.
При поступлении пациента перекладывают на койку и подключают к непрерывному монитору, круглосуточно регистрирующему следующие показатели: артериальное давление, сатурацию, пульс, температуру тела, частоту дыхательных движений. Правильность нанесения электродов, их контакт с поверхностью кожи влияют на результат. Если у пациента мужского пола наблюдается обильная щетина на груди, для достоверности результатов необходимо сбрить волосы в местах наложения электродов. Эта процедура должна быть согласована с пациентом, чтобы избежать возможных негативных реакций на работу медсестры.
Важным фактором является психологическое состояние пациента. Больничная обстановка, незнание возможных вариантов течения заболевания и предстоящих диагностических исследований иногда являются причиной эмоциональной лабильности пациента. Поэтому медсестра должна успокоить пациента, рассказать ему о дальнейших действиях и целях исследования, об этапах процедуры. Необходимо проинформировать пациента о том, что различные эмоциональные переживания могут спровоцировать развитие ранних осложнений.
Помимо психологических проблем, могут быть проблемы, связанные с физиологическими отправлениями. Медсестра должна обеспечить пациента судном или уткой. Пациент мочится самостоятельно, при возникновении затруднений с мочеиспусканием по назначению врача пациентам устанавливают мочевой катетер. В данном случае медсестра объясняет, что эта мера временная – до момента стабилизации состояния.
Большое внимание в отделении реанимации уделяется постоянному мониторингу состоянию катетеров, перфузионных систем и устройств, подключенных к пациенту. Особое внимание следует уделять пациентам, которым проводят искусственную вентиляцию легких путем интубации или трахеотомии, поскольку при отсутствии периодической санации (иногда каждые 15-20 минут в течение нескольких дней) для очищения трахеобронхиального дерева возникает синдром трахеобронхиальной обструкции, которая приводит к асфикции.
Процедура удаления выделений из бронхиального дерева трахеи проводится в стерильных перчатках. Используется стерильный (предпочтительно одноразовый) специальный угловой или прямой катетер, который подсоединяется к вакуумному отсасывающему устройству через переходник. При вдохе медицинская сестра быстрым движением вводит катетер в интубационную или трахеостомическую трубку, продвигая вперед и назад.
После этого нужно закрыть отверстие пальцами, чтобы обеспечить действие вакуумного отсасывающего устройства, а затем повернуть катетер, чтобы медленно извлечь его. Далее промыть катетер или заменить его на новый. Процедуру повторяют столько раз, сколько необходимо для полного удаления выделений и восстановления проходимости верхних дыхательных путей. Вибрационный массаж грудной клетки повышает эффективность процедуры.
Чтобы предотвратить появление пролежней и застойных явлений в легких, медицинский персонал должен каждые 2 часа менять положение тела пациента (обычно в порядке бок-спина-бок), протирать кожу цинковой мазью/пастой, подкладывать марлевое кольцо под костные выступы (затылок, лопатки, крестец, пятки) и использовать специальный противопролежневый матрас или кровать.
Также медицинские сестры ведут противопролежневые листы, в которых отмечают есть ли у пациента пролежни и какие профилактические мероприятия проводятся пациенту.
Особое внимание уделяется тому, чтобы пациент находился в функционально благоприятном положении. Наиболее распространенное положение – на спине. Но, в то же время следует помнить, что в случае недостаточного ухода это расположение может быстро привести к развитию пролежней и затруднению кровообращения в крестцовой области. Для того чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей, пациента, находящегося в коме, необходимо уложить на бок, туловище прочно зафиксировать, согнув ноги в коленном суставе, а верхние конечности положить на подушку или валик, подложенный под грудную клетку. Зубные протезы при наличии снимаются.
Кожу полностью вытирают 1-2 раза в день, а складки и опрелости присыпают тальком или детской присыпкой. Лицо протирается влажным полотенцем. Чтобы избежать контрактуры, пациенту выполняют пассивную гимнастику несколько раз в день. При венепункции, катетеризации сосудов, замене мочевого пузыря, инфузионных систем и перевязок должна соблюдаться строгая стерильность. Необходимо динамически контролировать состояние сознания пациента.
Если человек долгое время проводит в положении лежа, у него значительно увеличиваются риски развития застойной пневмонии. Чтобы снизить риски осложнений медицинские сестры проводят с лежачими пациентами дыхательную гимнастику.
Проведение туалета тяжелобольного пациента:
Кожа играет большую роль в жизнедеятельности человека. Она участвует в терморегуляции организма, выделении с потом продуктов обмена веществ, регуляции нервных процессов и т.д. Вместе с тем кожа легко загрязняется, что ведет к ослаблению ее функций и может вызвать гнойничковые и другие заболевания кожи. Загрязнению может способствовать и усиленное потение. Уход за кожей больного имеет большое значение для его быстрейшего выздоровления. Через кожу, её потовые железы выделяются вода, мочевина, мочевая кислота, натрий, калий и другие вещества. В покое при нормальной температуре тела выделяется около 1 л пота в сутки, а у лихорадящих больных - до 10 л и более.
Больных, длительно находящихся в постели и не принимающих гигиенические ванны, следует протирать полотенцем, смоченным водой или специальным раствором. Для этого один конец полотенца смачивают раствором, слегка отжимают и протирают кожу за ушами, шею, спину, переднюю часть грудной клетки и подмышечные впадины. Следует обращать внимание на складки под молочными железами, где у тучных женщин могут образовываться опрелости. Затем насухо вытирают кожу в том же порядке.
Особое внимание следует уделить состоянию кожи в паху и подмышечных впадинах, а также области под грудью. Кожу промежности необходимо очищать каждый день. Тяжелобольных пациентов следует мыть несколько раз в день, особенно при недержании мочи и кала, чтобы избежать пропитывания и воспаления кожи в паховой области и складках промежности после каждого опорожнения кишечника.
Эффективность оказания медицинской помощи во многом зависит от возможности использования одноразовых систем, шприцев, игл и катетеров в отделении интенсивной терапии, а также от своевременной замены масок медицинским персоналом. Необходимо строго следовать рекомендациям врача по питанию пациента и введению жидкости в организм. Введение раствора в сосудистое русло осуществляется после того, как они нагреются до температуры, близкой к нормальной температуре человеческого тела.
При уходе за пациентами в отделении интенсивной терапии психологический аспект также имеет определенное значение. Врачи, медсестры и другой медицинский персонал должны проявлять сострадание, поддерживать атмосферу повышенного внимания к пациентам, уметь быть внимательными, когда речь заходит о пациентах, и следить за тем, чтобы последние не стали источником ятрогенной боли. Боль, страх, неспособность выполнять основные функции, беспомощность и беззащитность ставят пациента в положение ребенка (явление, называемое в психологии регрессией личности).
Медицинские работники отделения должны глубоко прочувствовать эту ситуацию, в полной мере овладеть методами эмпатии и использовать все движения, мимику и жесты, чтобы вселить в пациентов надежду на выздоровление. Медсестры также должны оказывать психологическую поддержку пациентам и повышать приверженность к лечению.


1.3. Осложнения и вторичные заболевания, вызванные длительным постельным режимом, и их профилактика
Уход медицинских работников за пациентами, которые долгое время прикованы к постели, всегда должен осуществляться с учетом двух точек зрения пациента. С одной стороны, принимаются меры по лечению основных заболеваний, с другой – по предотвращению развития других заболеваний. Пациенты интенсивной терапии, которые вынуждены быть прикованными к постели в течение длительного времени, находятся в группе риска развития различных осложнений и вторичных заболеваний, поэтому особенно важно тщательно выполнять эти меры. В связи с этим существует понятие опасности длительного постельного режима. Пациенты могут страдать в большей степени от серьезных вторичных заболеваний, таких как пролежни, пневмония, тромбозы различных локализация и контрактуры суставов, но не от основных заболеваний.
Заболевания, связанные с кожными покровами
Когда пациент долго лежит, его кожа подвергается сильному воздействию трения о белье, которое возникает в результате сдавливания тканей человека (мышц, костей и т.д.)., а также о поверхности матраса, складок белья, пота, мочи и т.д. У пациентов могут наблюдаться опрелости, пролежни, царапины и чрезмерно сухая или влажная кожа. Кожа становится более чувствительной к температуре окружающей среды, и пациенты, прикованные к постели, часто мерзнут, плохо переносят проветривание помещения и смене нательного и постельного белья [4].
Пролежни – это некроз кожи, подкожных и других мягких тканей (слизистых оболочек), который развивается вследствие длительного сдавления, местных нарушений кровообращения и нейротрофических нарушений. Они возникают из-за постоянного давления на мягкие ткани выступающей частью кости в том месте, где кожа соприкасается с поверхностью кровати. Кроме того, в складках кожи, а также в складках нижнего белья и простыней могут возникать опрелости и гнойничковые поражения.
Пролежни возникают по причине уменьшения циркулирования крови в коже и мышцах в результате давления тела пациента на определенные места. Пролежень может возникнуть на любом месте, испытывающем давление.
К пролежням может приводить:
- неровный матрац;
- неопрятное содержание постели и нательного белья;
- остатки пищи в постели;
- длительное пребывание пациента в одном положении;
- отсутствие движения.
Первый признак образования пролежня – покраснение кожи. Следует немедленно сообщить лечащему врачу или медицинской сестре о возникновении покраснений или ссадин на коже. Уход за ранами зависит от места их появления. Появления пролежней можно избежать, если начать лечить места покраснения кожи немедленно после их появления. Его последующие стадии включают образование пузырей, открытых ран и распад тканей.
Заболевания, связанные с сосудами
При длительном постельном режиме некоторые кровеносные сосуды, особенно нижних конечностей, частично или полностью сдавливаются. Активные физические нагрузки и мышечные сокращения, в результате чего кровь выдавливается из венозного русла, отсутствуют у лежачий пациентов. Паралич и парез также способствуют снижению кровотока. Одной из причин тромбоза является расслабление венозной стенки. Это также связано с расслаблением венозных клапанов, что приводит к значительному замедлению притока крови к сердцу. В свою очередь, это часто приводит к застою крови в венах, и, как следствие, к образованию тромбов в кровеносных сосудах.
Тромб – это сгусток крови, который частично или полностью перекрывает просвет кровеносного сосуда. Обычно тромбы образуются в системе глубоких вен нижних конечностей, которые проявляются в виде боли, отека, а главное, тромбы прорываются через кровоток в легкие и закупоривают просвет легочной артерии. Это часто приводит к смерти или тяжелой инвалидности. Если человек лежит в течение длительного времени напряжение кровеносных сосудов значительно ослабевает. Это означает, что при изменении положения пациента, например, из положения лежа в полусидячее или сидячее положение, кровяное давление может резко упасть, а если пациент попытается встать, он может упасть в обморок. Происходит ортостатический коллапс.
Заболевания, связанные с органами дыхания
В горизонтальном положении объем легких при вдыхании воздуха уменьшается, по сравнению с вертикальным положением. Отсутствие активных движений и уменьшение объема легочной вентиляции приводит к снижению кровотока и застойным явлениям в легочной ткани. Мокрота становится вязкой и плохо откашливается. Она скапливается в воздухоносных путях и усиливает застойные явления в легких. Все это приводит к развитию инфекционно-воспалительного процесса в легочной системе.
Признаки воспаления легких - слабость, сухие губы, поверхностное дыхание, сухой кашель, мокрота, колющая боль в груди, одышка, медленно развивающийся жар. Если у пациента появляются перечисленные признаки, то есть подозрение в возможном возникновении пневмонии.
Заболевания, связанные с желудочно-кишечным трактом
Отсутствие активных движений при лежании приводит к снижению